Consultation

L’examen clinique pour une rhinoplastie ultrasonique

L’examen clinique pour une rhinoplastie ultrasonique est long car il comporte de nombreuses étapes, mais il est absolument essentiel à la réussite de la rhinoplastie, et il doit être effectué de manière parfaitement systématisée (il ne peut bien sûr pas être effectué à travers un écran, c’est pour cela que je ne réalise pas de consultations vidéo).

Après l’interrogatoire, on réalise très soigneusement un examen « externe », morphologique, puis un examen « interne » du nez, fonctionnel, qui permet d’évaluer la respiration nasale.

L’interrogatoire recherche :

• Si le patient a déjà eu une septoplastie ou une rhinoplastie (dans l’idéal il faut apporter le compte-rendu opératoire de l’intervention réalisée ainsi que des photos du nez avant l’intervention).
• Un antécédent de traumatisme.
• Un tabagisme actif, qui doit être impérativement sevré pour une rhinoplastie ultrasonique, en étant encore plus intransigeant si on réalise une rhinoplastie secondaire.
• Un terrain atopique, c’est-à-dire un terrain allergique, car si le patient souffre d’une rhinite allergique chronique, qui est une pathologie assez fréquente (le nez est souvent bouché, l’obstruction nasale n’est pas toujours du même côté, et il y a des écoulements du nez), il faut savoir que la chirurgie ne va pas aggraver les symptômes mais elle ne va pas les améliorer non plus.
• L’origine ethnique des deux parents, car le nez présente des caractéristiques spécifiques chez les patients originaires du bassin méditerrannéen, d’Afrique, des Antilles ou d’Asie (on en reparlera dans le chapitre dédié).

Avant d’examiner le nez, il est essentiel d’examiner d’abord le reste du visage :

• Chacun de nous présente un degré d’asymétrie faciale plus ou moins marqué, lorsque l’asymétrie du visage est très marquée le nez ne pourra jamais être à 100 % droit, et il est important de repérer cela avant l’intervention et de bien l’expliquer au patient.
• L’examen du front et du menton peuvent faire poser l’indication d’une profiloplastie. Le cas de figure le plus fréquent consiste à associer à la rhinoplastie une génioplastie afin de corriger un menton fuyant et de rééquilibrer ainsi l’ensemble du visage (on en reparlera dans le chapitre dédié).
• L’examen du maxillaire et de la mandibule : parfois le patient se plaint d’un nez trop imposant, trop « avancé », mais en réalité c’est surtout la mâchoire supérieure qui est trop avancée, ce qui contribue à agrandir encore plus le nez. Le résultat d’une rhinoplastie seule serait décevant, il faut en fait réaliser une chirurgie orthognathique, c’est-à-dire une chirurgie des mâchoires pratiquée par un chirurgien maxillo-facial, et envisager une rhinoplastie dans un second temps.

Le nez est ensuite examiné de haut en bas :

• Le tiers supérieur du nez ou la voûte osseuse (les os du nez) : les os du nez peuvent être un peu larges (on peut alors les affiner en les sculptant sans les casser à l’aide de petites râpes ultrasoniques, on parle de Rhinosculpture), ils peuvent être très larges (il faut alors les couper très précisément à l’aide de micro-scies ultrasoniques) et ils peuvent être déviés.
• Le tiers moyen du nez ou la voûte cartilagineuse : elle peut être trop large ou au contraire trop étroite, pincée, réalisant un aspect que l’on appelle « en V inversé », elle peut également être déviée et asymétrique.
• Le tiers inférieur du nez : la pointe et la base nasale.
  • La pointe peut être trop ronde (c’est une des demandes les plus fréquentes, on parle également de pointe bulbeuse, de pointe globuleuse, de pointe large ou mal définie, etc.),
  • elle peut être tombante, avec un angle nasolabial trop fermé (souvent cela s’accentue encore plus au sourire, la pointe plongeant par manque de soutien),
  • elle peut être au contraire trop remontée (avec des narines trop apparentes sur la vue de face),
  • elle peut être trop projetée (trop en avant, on parle de nez long, de grand nez ou de « pointe Pinocchio »),
  • ou au contraire manquer de projection (la pointe apparaît aplatie, comme si on écrasait le nez contre une vitre),
  • elle peut être déviée d’un côté ou de l’autre,
  • la columelle peut être tombante (la columelle est la partie du nez comprise entre les deux narines), c’est également une des demandes les plus fréquentes,
  • les ailes du nez peuvent être rétractées,
  • les narines peuvent être trop larges, etc.

De profil on recherchera au niveau des deux-tiers supérieur du nez une bosse responsable d’un nez aquilin (c’est une des demandes les plus fréquentes, la bosse peut débuter très haut au niveau de la racine du nez), ou parfois au contraire une ensellure, c’est-à-dire un nez qui a été trop creusé en haut, qui est souvent associée à un corbin, c’est-à-dire une pointe trop arrondie sur la vue de profil.

On examine attentivement la peau du nez, en évaluant son épaisseur et son élasticité. En effet, la peau a une contribution absolument majeure dans le résultat d’une rhinoplastie (explications détaillées dans le chapitre suivant).

On termine par l’examen fonctionnel du nez, qui permet d’évaluer la respiration nasale :

• On examine la cloison nasale, en recherchant une déviation de la cloison. Il faut savoir que la correction d’une déviation de la cloison nasale va améliorer la respiration du côté de la déviation, mais la respiration ne se fera jamais aussi bien que de l’autre côté. Si un scanner des fosses nasales confirme l’existence d’une déviation, une petite prise en charge par l’Assurance Maladie est possible. L’examen clinique va également évaluer l’étendue de la cloison nasale ainsi que le soutien de la pointe du nez, et rechercher si la cloison a déjà été prélevée au cours d’une précédente intervention et s’il existe une perforation de la cloison (ce qui est heureusement relativement rare).
• On examine les cornets, qui sont des os présents à l’intérieur des fosses nasales. Des cornets trop volumineux peuvent entraver la respiration nasale, et peuvent bénéficier d’une intervention réalisée par un chirurgien ORL. Il faut être très prudent et conservateur afin d’éviter le syndrome du nez vide.
• On examine les valves nasales, la valve externe (examen statique et en inspiration forcée) et la valve interne, qui témoignent de la rigidité des cartilages du nez. Lorsque les cartilages sont trop faibles, les valves ne sont pas fonctionnelles, et le patient respire mal. La rhinoplastie structurelle permet de renforcer les cartilages du nez et donc les valves nasales (cf. chapitre dédié).

Je prescris systématiquement un scanner des fosses nasales avec des reconstructions 3D. Il me permet de préparer l’intervention, en examinant notamment la cloison nasale et les os du nez (il aide par exemple à décider du geste chirurgical à réaliser au niveau de la voûte osseuse, il me permet de localiser précisément une déviation ou plus rarement une perforation de la cloison nasale, il me permet de savoir si un remplacement d’une partie ou de la totalité de la cloison nasale risque d’être nécessaire, il me permet de savoir si un prélèvement de cartilage au niveau de l’oreille ou d’une côte risque d’être nécessaire, etc.).

Le rôle capital de la peau au cours d’une rhinoplastie

La peau a une contribution majeure dans le résultat d’une rhinoplastie.

L’épaisseur de la peau est le premier facteur à prendre en compte. En effet, l’aspect esthétique du nez dépend de deux éléments :

• Les os et les cartilages du nez.
• La peau qui recouvre les os et les cartilages du nez.

La chirurgie agit facilement sur les os et les cartilages du nez ; son action sur l’épaisseur de la peau est malheureusement beaucoup plus limitée.

Si les cartilages de la pointe ont une forme qui n’est pas idéale, par exemple s’ils sont très convexes, très bombés, au lieu d’être plats, la pointe du nez sera ronde et globuleuse au lieu d’être bien définie (et la chirurgie en corrigeant la forme des cartilages améliorera considérablement l’aspect de la pointe). Mais si les cartilages de la pointe ont une forme idéale, l’aspect de la pointe sera très différent selon que ces cartilages sont recouverts par une peau plutôt fine, ou par une peau plutôt épaisse !

Lorsque la peau est fine, on obtiendra un nez fin et délicat, avec une pointe bien définie. L’inconvénient des peaux fines est que le moindre défaut se voit immédiatement. La rhinoplastie ultrasonique est très intéressante sur les peaux fines car elle permet de parfaitement lisser et polir le nez à la fin de l’intervention, ce qui minimise considérablement le risque d’irrégularités visibles ou palpables.

Lorsque la peau est épaisse, grasse et séborrhéique, il sera toujours possible d’affiner le nez, mais il ne sera jamais aussi fin et délicat, et la pointe ne sera jamais aussi définie que si la peau du nez était fine. Le patient doit bien sûr en être parfaitement prévenu avant l’intervention. L’œdème sur les peaux épaisses est également plus important est plus durable, il faut par exemple un minimum de 12 à 18 mois avant d’obtenir un résultat quasiment définitif au niveau de la pointe du nez (parfois plus de 18 mois, le résultat s’améliorant avec le temps sur les peaux épaisses ; à noter que dans certains cas une injection prudente de corticoïdes retard pourra être nécessaire afin de permettre la disparition de l’œdème et de prévenir la constitution d’une fibrose, on en reparlera dans le chapitre dédié).

Parmi les patients qui ont la peau épaisse et qui souhaitent affiner leur pointe, il faut savoir repérer ceux qui ont des cartilages de la pointe avec une forme idéale. C’est heureusement plutôt rare, car il est préférable de ne pas opérer ces patients : si les cartilages de leur pointe ont une forme qui est déjà idéale, l’amélioration que va procurer la chirurgie ne sera que très limitée… Et le risque de déception sera important. Lorsque la vue basale du nez (c’est la vue lorsque le patient met la tête en arrière) s’inscrit dans un triangle équilatéral, et que le sommet du triangle ne paraît pas trop arrondi, c’est là un indice en faveur de cartilages de la pointe avec une forme idéale.

Le second facteur à prendre en compte est l’élasticité de la peau du nez. Lorsque l’on réduit un grand nez, ce qui est la demande la plus fréquente, il faut que la peau soit suffisamment élastique pour parfaitement s’adapter à la structure sous-jacente et épouser les reliefs des os et des cartilages. Lorsque la peau manque d’élasticité, ce qui est généralement le cas des peaux épaisses, il ne faut pas trop réduire le nez, sans quoi la peau s’étalerait mal. Elle aurait alors tendance à se regrouper, en particulier au niveau de la pointe, pour former ce que l’on appelle un corbin, qui correspond à une pointe trop arrondie sur la vue de profil.

A l’extrême, dans le cadre des rhinoplasties ethniques chez les patients d’origine africaine, antillaise ou asiatique, le nez apparaît plat et il est nécessaire de l’agrandir, en réalisant une rhinoplastie d’augmentation (et non une rhinoplastie de réduction) pour l’affiner.

Dans tous les cas, le patient doit être parfaitement prévenu du résultat auquel il doit s’attendre en fonction des caractéristiques de sa peau, et la simulation informatique doit présenter un projet parfaitement réaliste qu’il sera possible d’obtenir (simuler un très petit nez chez une patiente qui a une peau très épaisse est par exemple une erreur).

La prise de photographies avant une rhinoplastie ultrasonique

La réalisation de photographies de haute résolution est indispensable avant une rhinoplastie ultrasonique. Du matériel de photographie spécialisé est utilisé (surtout pas un smartphone !) et 8 clichés sont systématiquement pris : de face, en vue haute (la tête est légèrement penchée en avant), en vue semi-basale (la tête est légèrement penchée en arrière), en vue basale (la tête est complètement en arrière), de trois-quarts (gauche et droit) et de profil (gauche et droit).

Avant d’analyser les photographies avec le patient, je mets systématiquement un miroir en face de lui, et lui pose la question suivante : « lorsque vous vous regardez dans le miroir sous tous les angles, par ordre de priorité en commençant par ce qui vous dérange le plus, quelles sont les 2 choses, au maximum 3 choses, que vous n’aimez pas dans votre nez ? ». Cette question est essentielle, car elle me permet :

1. De comprendre et cerner la demande du patient.
2. De savoir si je vais pouvoir ou non répondre à cette demande. Lorsque c’est le cas, je propose au patient une intervention chirurgicale sans la moindre hésitation, mais il arrive parfois que des patients aient des demandes qui n’ont pas de solution chirurgicale. Dans ce cas-là, je prends évidemment le temps de parfaitement l’expliquer au patient, et bien sûr, je n’opère pas.

Ensuite vient l’analyse des photographies avec le patient. Sur un écran de grande taille, je fais défiler les photos les unes après les autres, je zoome sur des points précis, et je montre au patient tous les défauts qui seront corrigés par la chirurgie, les défauts les plus évidents, comme par exemple une bosse, mais également les plus petits défauts qui sont beaucoup plus discrets. En effet, nous avons vu dans le chapitre sur la philosophie de la rhinoplastie qu’une rhinoplastie est réussie lorsque tous les défauts esthétiques du nez ont été corrigés, car le moindre défaut résiduel – même léger – se verrait immédiatement.

J’insiste particulièrement sur deux éléments :

1. Les défauts qui ne seront pas corrigés, par exemple une déviation qui n’est pas liée au nez mais à l’asymétrie du visage : si le visage présente une asymétrie assez marquée, et que par exemple la bouche est légèrement décalée par rapport à la ligne médiane (le milieu du visage), le nez ne pourra jamais être droit.
2. Les défauts qui ne seront que partiellement corrigés, en particulier les petites asymétries au niveau du nez, par exemple une asymétrie de hauteur d’implantation des narines, seront toujours améliorées, mais jamais corrigées à 100 %. Il est important que le patient en soit parfaitement prévenu avant l’intervention.

La réalisation de simulations informatiques avant une rhinoplastie ultrasonique

La réalisation de simulations informatiques est une étape fondamentale dans la consultation, peut-être l’étape la plus importante selon moi.

Bien sûr, les logiciels informatiques ont des limitations. Les tissus du nez ont des caractéristiques qu’il est difficile de reproduire par un logiciel de simulation, et la cicatrisation n’est pas toujours un processus parfaitement prévisible. C’est pour cela que la simulation ne constitue pas un projet contractuel et qu’il n’est pas possible de s’engager sur le résultat « au demi-millimètre près ».

Cela étant dit, lorsque la simulation est correctement effectuée par un chirurgien spécialisé en rhinoplastie, et que l’intervention chirurgicale est ensuite bien réalisée, le résultat est dans l’immense majorité des cas très, très proche de la simulation, et souvent plus joli encore (il fait plus naturel que la simulation) !

C’est pour cela qu’à mon avis, la réalisation de simulations informatiques revêt une importance capitale, en particulier les simulations de profil, qui sont souvent beaucoup plus réalistes et prédictives du résultat que les simulations de face (il est par exemple beaucoup plus facile de simuler l’ablation d’une bosse ou la correction d’une pointe tombante de profil, que l’affinement de la pointe ou les modifications des narines ; lorsque le patient veut vraiment avoir une idée du résultat de face, et que le logiciel a ses limites, il est alors intéressant de regarder des photos de rhinoplastie avant-après de patients opérés avec des cas similaires).

Une simulation informatique est réussie lorsqu’elle montre le plus joli nez possible, qui s’intègre le mieux dans le visage de la patiente ou du patient, et bien sûr que ce résultat soit réaliste et donc réalisable par la chirurgie. 3 grands principes doivent être suivis pour bien réaliser une simulation informatique :

1. Il existe des règles générales à respecter, qui sont des règles géométriques, et qui permettent de s’assurer que le nez sera harmonieux et équilibré avec le reste du visage, afin d’obtenir un résultat parfaitement naturel. Bien sûr, ces règles sont différentes chez la femme et chez l’homme, car les caractéristiques et les proportions du nez sont différentes chez la femme et chez l’homme. Il faut également tenir compte de l’enveloppe cutanée, c’est-à-dire des caractéristiques de la peau, car simuler par exemple un très petit nez chez une patiente qui a une peau très épaisse n’est pas réalisable (le nez ne peut pas être trop réduit lorsque la peau est très épaisse sous peine de voir apparaître un corbin, cela a été déjà évoqué dans le chapitre dédié).
2. Il faut bien sûr respecter le souhait du patient. Lorsque l’on retire une bosse chez un homme par exemple, l’arête du nez doit être parfaitement droite, jamais creusée : on parle de nez grec. Pour donner plus de caractère à leur nez, certains hommes souhaitent parfois garder une très légère convexité au niveau de leur dorsum, c’est-à-dire une très légère bosse, et le geste « sur mesure » de la rhinoplastie ultrasonique permet cela sans problème. Chez la femme, le profil ne doit jamais être très creusé, car cela n’est pas du tout naturel. Chez certaines patientes il est souhaitable que le profil soit droit, mais assez souvent un profil très légèrement creusé est plus féminin et très naturel. Tout cela est bien sûr abordé longuement en consultation avec le patient, et il n’est pas rare que plusieurs simulations informatiques soient effectuées.
3. Le sens esthétique du chirurgien est enfin capital. Assez régulièrement des patients me montrent en consultation une simulation effectuée par un autre chirurgien, et je constate que cette simulation, bien que proche de la mienne, est toujours légèrement différente. En effet, le sens artistique et esthétique du chirurgien intervient toujours, et le patient ne doit s’engager dans un projet de rhinoplastie que si la simulation proposée lui plaît vraiment et lui convient pleinement. Il arrive, rarement, que des patients n’aiment aucune des simulations que je leur propose ; dans ce cas, je n’opère jamais. Enfin, je n’hésite pas à envoyer une copie de la simulation au patient afin qu’il puisse la regarder à nouveau, s’en imprégner, mûrir sa réflexion, et en parler s’il le souhaite à ses proches (certains patients sont parfois réticents, mais par expérience lorsque leurs proches regardent la simulation et constatent qu’elle est très naturelle, ils ont tendance à soutenir naturellement le patient dans son projet de rhinoplastie ultrasonique).

Peut-on apporter des photos de nez qui nous plaisent en consultation ?

C’est tout à fait possible, et cela peut être intéressant car on peut ainsi se faire une idée de ce qui plaît ou ne plaît pas au patient, mais attention : venir en consultation en disant « je souhaiterais avoir tel ou tel nez » n’est pas la manière correcte de raisonner en chirurgie plastique. La manière correcte de raisonner consister à poser la question suivante : « quel est le plus beau nez que je puisse obtenir et le nez qui m’ira le mieux, en tenant compte des caractéristiques anatomiques de mon nez et de mon visage, qui sont propres à moi et qui sont donc uniques ? ».

Infos pratiques :

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