Quelle est ma philosophie d’une rhinoplastie réussie ?
Sur le plan esthétique, une rhinoplastie est réussie lorsque :
Elle corrige les défauts esthétiques du nez.
Elle ne crée aucun défaut esthétique qui n’existait pas.
En effet, le nez est au milieu du visage, et le moindre défaut sur le nez – même léger – se perçoit immédiatement : une pointe trop remontée par exemple, avec des narines trop apparentes sur la vue de face, des ailes du nez qui se sont rétractées vers le haut, une columelle tombante qui n’a pas été corrigée (la columelle est la partie du nez comprise entre les deux narines), un nez qui est resté trop grand, ou trop large, ou légèrement dévié, etc. Tous ces défauts se voient « comme le nez au milieu de la figure » !
Par contre, et cela peut sembler paradoxal de prime abord, lorsque tous les défauts esthétiques du nez ont été corrigés, et qu’aucun autre défaut esthétique n’a été créé, le nez éloigne le regard : on est attiré par les yeux de la personne, et non par son nez. J’opère très régulièrement des patients dont le nez présente des défauts importants, une bosse très imposante par exemple, ou une pointe extrêmement tombante. Après l’intervention, la plupart de leur entourage remarque que quelque chose a changé, sans arriver à dire précisément quoi ! La personne est embellie, ses traits sont plus fins, son visage est plus harmonieux. La bosse imposante a disparu, la pointe plongeante a été remontée, mais cela personne ne le remarque, l’identité de la personne est respectée et c’est cela qui signe une rhinoplastie véritablement réussie.
Enfin, sur le plan fonctionnel, une rhinoplastie est réussie lorsqu’elle améliore la respiration nasale chez une personne qui respirait mal par le nez, ou lorsqu’elle préserve la respiration nasale chez une personne qui respirait déjà bien par le nez. En effet, beaucoup trop de patients encore respirent moins bien après une rhinoplastie, ou se mettent à « parler du nez », ce qui ne devrait pourtant plus se voir avec les techniques chirurgicales modernes.
Qu’est-ce que la rhinoplastie ultrasonique ?
Parmi les instruments « classiques » de rhinoplastie, on retrouve un ciseau à os et un maillet, en langage non médical il s’agit d’un marteau et d’un burin. Un marteau et un burin conviennent parfaitement à la sculpture d’un bloc de marbre par exemple, mais ils sont mal adaptés aux os du nez. En effet les os du nez sont extrêmement fins, ils mesurent à peine quelques millimètres d’épaisseur, et avec les instruments traditionnels il est parfois difficile de contrôler le geste réalisé : on peut ainsi retirer beaucoup trop de bosse (tout le monde a vu des nez très creusés de profil), ou essayer de casser l’os à un endroit précis lorsqu’il est trop large et à la place le disloquer en de très nombreux fragments… Enfin, cette méthode est très traumatisante, et entraîne des œdèmes importants et des ecchymoses (bleus) qui peuvent durer plusieurs semaines.
L’ablation d’une bosse sur le nez est la demande la plus fréquente en rhinoplastie. La bosse peut être d’importance variable, et de localisation variable : elle…
L’amélioration de l’aspect de la pointe du nez est probablement la seconde demande la plus fréquente en rhinoplastie (après l’ablation d’une bosse sur le nez)….
La correction d’un nez dévié nécessite d’établir en premier lieu un diagnostic le plus précis possible : est-ce que ce sont les os du nez…
La rhinoplastie ultrasonique est une méthode beaucoup plus douce, beaucoup moins traumatique. La technologie est éprouvée puisqu’elle est employée par les dentistes depuis plus de 40 ans. On utilise une pièce à main, qui se tient exactement comme un stylo, et à l’extrémité de laquelle on peut adapter un petit insert (il en existe près d’une vingtaine, chacun a une forme et une fonction spécifiques). La rhinoplastie ultrasonique permet une chirurgie sur mesure, le nez est sculpté millimètre par millimètre à l’aide de râpes ultrasoniques. Parfois, lorsque l’os est très large, il est nécessaire de le couper de manière extrêmement précise à l’aide de micro-scies ultrasoniques. On termine l’intervention en ponçant et en polissant les os du nez, le but est d’obtenir au toucher un rendu parfaitement lisse, ce qui est particulièrement intéressant chez les patients qui ont la peau fine. Enfin, le Piezotome (appareil de rhinoplastie ultrasonique) n’agit pas sur les vaisseaux sanguins, ce qui permet de minimiser les œdèmes et les ecchymoses, et de retrouver plus rapidement une vie sociale et professionnelle.
En résumé la rhinoplastie ultrasonique a deux avantages :
Un geste beaucoup plus précis et beaucoup plus contrôlé grâce à des instruments parfaitement adaptés aux os du nez, et donc un résultat beaucoup plus prédictible qu’avec les techniques traditionnelles.
Des suites opératoires plus simples et une éviction sociale et professionnelle diminuée.
Exemple de différents inserts utilisés en rhinoplastie ultrasonique.
Qu’est-ce que la rhinoplastie structurelle ?
Les structures anatomiques du nez, et en particulier les cartilages, sont des structures fragiles. C’est un peu l’image du château de cartes : si on retire une carte, le château entier s’écroule. Si on réalise une intervention sur le nez sans considérablement renforcer ses structures anatomiques, il y a un risque réel de dégradation du résultat esthétique et fonctionnel avec le temps.
Par exemple, au bout de quelques mois ou parfois de quelques années, la pointe peut s’affaisser et retomber, elle peut dévier d’un côté ou de l’autre, les ailes du nez peuvent se rétracter, un « V inversé » peut apparaître au niveau du tiers moyen du nez, etc. De la même façon, la respiration nasale peut se dégrader également (d’autant plus que l’on réduit la taille du nez) et il n’est malheureusement pas rare que le patient finisse par respirer moins bien qu’avant l’intervention !
Pour obtenir un résultat esthétique et fonctionnel pérenne, pour éviter ces séquelles à moyen ou long terme qui signent une rhinoplastie pas réussie (on parle de « surgical look », qui est à l’opposé d’un résultat harmonieux et naturel), il est donc nécessaire de renforcer la structure des cartilages du nez : c’est la rhinoplastie structurelle.
Pour ce faire, on utilise des greffons de cartilage, que l’on prélève au niveau de la cloison nasale, où il y a toujours du cartilage en excès (chez les patients d’origine africaine, antillaise ou asiatique, et chez les patients qui ont déjà eu une rhinoplastie ou une septoplastie, il peut arriver qu’il n’y ait pas assez de cartilage au niveau de la cloison nasale : on peut alors être amené à prélever un peu de cartilage au niveau de l’oreille en faisant une petite cicatrice derrière l’oreille, ou un peu de cartilage au niveau d’une côte en faisant une petite cicatrice qui sera dissimulée dans le sillon sous-mammaire).
Attention :
On ne réalise pas des greffes cartilagineuses superficielles, qui présentent plusieurs inconvénients (elles finissent notamment par affiner la peau et deviennent visibles avec le temps, et elles peuvent parfois se déplacer). On réalise des greffes profondes structurelles qui ne présentent pas les inconvénients des greffes superficielles d’apposition.
Les patients me demandent souvent si après une rhinoplastie, le nez est plus fragile qu’avant. En réalité, après une rhinoplastie structurelle, le nez est plus solide qu’avant. Attention néanmoins, plus solide ne veut pas dire incassable, et il faut rester prudent. Le seul inconvénient est que le nez devient légèrement plus rigide, mais cela ne pose que très rarement problème sauf parfois quand on a utilisé du cartilage de côte (qui est très rigide) pour renforcer le nez (il faut par conséquent bien peser le pour et le contre avant d’envisager une rhinoplastie secondaire, on en reparlera dans le chapitre dédié).
Quelle est la différence entre une rhinoplastie par voie fermée et une rhinoplastie par voie ouverte ?
Lors d’une rhinoplastie par voie fermée, toutes les cicatrices sont dissimulées à l’intérieur du nez. Lors d’une rhinoplastie par voie ouverte, il existe une petite cicatrice horizontale au niveau de la columelle (la partie du nez comprise entre les deux narines). Cette cicatrice devient invisible en quelques mois, à condition que la technique de suture ait été parfaitement réalisée.
Par rapport à une rhinoplastie fermée, la rhinoplastie ouverte permet d’avoir beaucoup plus de contrôle sur les structures à modifier. On voit tout ce qu’on fait, et par conséquent on peut littéralement tout faire ! Les modifications qu’il est possible d’effectuer lors d’une rhinoplastie fermée sont plus limitées et souvent moins précises, c’est pour cela que la quasi-totalité des rhinoplasties que je réalise sont des rhinoplasties par voie ouverte.
Exemple de cicatrice transcolumellaire 4 mois après une rhinoplastie par voie ouverte.
Qu’est-ce que la rhinoplastie de préservation ou preservation rhinoplasty ?
La rhinoplastie de préservation est une technique actuellement en vogue, qui consiste à préserver au maximum les structures anatomiques du nez, en particulier les ligaments et la partie centrale du nez que l’on appelle le tiers moyen.
Prenons une image et comparons le nez à un immeuble. Lorsque l’on souhaite retirer une bosse, la technique classique consiste à retirer le dernier étage de l’immeuble, puis à refaire le toit. En rhinoplastie de préservation, on laisse le dernier étage intact, et on en retire un autre, par exemple le rez-de-chaussée. L’immeuble aura au final un étage en moins, et il n’aura pas été nécessaire de refaire le toit de l’immeuble.
Cette technique séduisante doit être parfaitement exécutée, car sinon de vraies complications peuvent apparaître. Il faut par exemple réussir à parfaitement contrôler « l’effondrement » de l’immeuble, qui doit s’effondrer d’un seul étage, et surtout ne pas s’effondrer complètement ! Sans quoi on se retrouverait avec un nez très creusé de profil (on parle d’ensellure nasale), qui est difficile à réparer secondairement.
A partir de quel âge peut-on faire une rhinoplastie ultrasonique ? Jusqu’à quel âge peut-on faire une rhinoplastie ultrasonique ?
Une rhinoplastie ultrasonique peut s’envisager en théorie dès que la croissance est achevée. En pratique je n’opère qu’assez rarement des patients mineurs, et je le fais uniquement si les 3 conditions suivantes sont réunies :
Le patient se plaint d’un défaut qui est objectivement important.
Le patient possède une maturité suffisante pour envisager une intervention chirurgicale ainsi que les suites opératoires.
Les deux parents sont d’accord et soutiennent leur adolescent dans son projet.
De nombreuses modifications anatomiques surviennent chez le patient plus âgé : la peau s’affine et perd en élasticité, les os perdent également en élasticité et deviennent plus cassants, les cartilages perdent en rigidité, la cloison nasale se calcifie, etc. Ces modifications sont globalement des modifications plutôt défavorables pour une rhinoplastie. Bien que la réalisation de l’intervention soit plus délicate, il reste possible d’obtenir un très bon résultat, même si le résultat sera moins bon que si le patient avait été opéré plusieurs années auparavant. La rhinoplastie ultrasonique est très intéressante car elle permet de remodeler des os très fragiles sans les casser de manière incontrôlée, elle permet également de lisser et de polir les os du nez, minimisant ainsi considérablement le risque d’irrégularités visibles et/ou palpables en cas de peau fine.
Le Docteur Rani Makhoul, chirurgien esthétique à Paris, est spécialiste en chirurgie plastique, esthétique et reconstructrice. Il est inscrit à ce titre au Conseil départemental de Paris de l’Ordre des médecins sous le numéro 75/93940.
