L’augmentation mammaire

Le choix des prothèses mammaires

On préfère aujourd’hui les prothèses remplies de gel de silicone aux prothèses remplies de sérum physiologique. En effet, elles ont une consistance beaucoup plus naturelle au toucher, elles font beaucoup moins de vagues (ce qui est intéressant notamment chez les patientes très minces car d’éventuelles vagues pourraient se voir à travers la peau), et elles ont une plus grande longévité.

Les prothèses anatomiques ont une forme différente des prothèses rondes, et donnent en théorie un résultat plus naturel (seins en forme de poire pour les prothèses anatomiques, seins en forme de pomme pour les prothèses rondes). Dans la réalité, lorsque l’on place une prothèse ronde à la verticale, le gel de silicone migre vers le bas sous l’effet de la pesanteur, et la prothèse ronde prend une forme anatomique. Cela est encore majoré par le fait de placer la prothèse en arrière du muscle pectoral, car le muscle comprime l’implant ce qui contribue encore plus à lui donner une forme anatomique. L’aspect de la poitrine n’est donc pas si différent selon que l’on mette des prothèses rondes ou des prothèses anatomiques, et c’est une bonne chose ! En effet, les prothèses anatomiques sont interdites en France depuis quelques années. Une prothèse ronde peut tourner sans modifier la forme du sein, alors que si une prothèse anatomique tournait, le sein serait déformé. Pour éviter leur rotation, les implants anatomiques ont une surface texturée, très rugueuse et granuleuse, qui va leur permettre de « s’accrocher » aux tissus environnants ce qui limite le mouvement de l’implant et donc le risque de rotation. On s’est rendu compte avec de nombreuses années de recul que cette surface texturée pouvait, dans des cas extrêmement rares, être responsable d’une tumeur qui s’appelle le lymphome anaplasique à grandes cellules. C’est pour cette raison que les prothèses anatomiques ne sont plus autorisées, et que l’on a recours uniquement aux prothèses rondes.

Le choix du volume des prothèses est une étape fondamentale. Le principe de base est très simple : les dimensions de l’implant doivent être adaptées aux mensurations du thorax de la patiente. Par exemple, une prothèse trop étroite donnerait un résultat inesthétique, une prothèse trop large (qui déborderait dans l’aisselle, ou qui toucherait l’autre prothèse sur la ligne médiane) également. La prise de mesures très précises sur le thorax de la patiente permet de choisir les dimensions de la prothèse idéale qui donnerait le résultat le plus naturel possible. En prenant en compte le souhait de la patiente (ainsi que d’autres paramètres comme la taille et le poids, la qualité de la peau, le degré de ptôse mammaire, etc.), on pourra être amené à poser des prothèses légèrement plus petites, ou légèrement plus volumineuses, mais jamais beaucoup plus petites ou beaucoup plus volumineuses. Pour affiner le choix, des essais sont réalisés en consultation : la patiente met des sizers (prothèses d’essai) de différents volumes avec un t-shirt blanc (afin de faire ressortir les volumes) et s’observe dans un miroir. Il peut être intéressant de venir accompagnée, et ces essais sont bien entendu renouvelés lors de la seconde consultation préopératoire (non payante) qui est systématique. C’est également à ce moment-là que l’on choisit la projection de l’implant, c’est-à-dire son épaisseur. Il existe 4 gammes de projection, de la moins importante à la plus importante ; on n’utilise quasiment jamais les projections minimale et maximale, mais on choisira entre les 2 projections intermédiaires en fonction des désirs de chaque patiente.

Les prothèses sont le plus souvent posées par voie sous-mammaire, avec une petite cicatrice très discrète dissimulée dans le sillon sous-mammaire. C’est la voie d’abord de référence, qui permet de diminuer le risque d’infection, de diminuer le risque de coque, de diminuer la perte de sensibilité de l’aréole et du mamelon, de préserver un éventuel futur allaitement, et d’éviter de créer une cicatrice au sein de la glande mammaire qui serait visible sur les mammographies. Je réalise une voie périaréolaire (c’est-à-dire une cicatrice autour de l’aréole) lorsque l’aréole est tombante et doit être remontée, ou lorsqu’elle est trop grande et fait saillie (ce qui est le cas dans les seins tubéreux, on parle de protrusion aréolaire), et doit alors être réduite.

Les prothèses peuvent être placées en avant du muscle grand pectoral, ou en arrière du muscle. Il est rare de pouvoir placer la prothèse en avant du muscle et d’obtenir un résultat naturel. Elle risquerait d’être visible, en particulier au niveau du pôle supérieur. Les prothèses sont donc placées le plus souvent en arrière du muscle pectoral, mais elles ne sont pas entièrement recouvertes par le muscle, car sinon chaque contraction du pectoral aurait tendance à les faire remonter excessivement. Pour éviter cela, le muscle pectoral est laissé attaché en haut, mais il est détaché en bas, évitant ainsi qu’il ne comprime le pôle inférieur de l’implant. On parle de dual plane : le pôle supérieur de la prothèse est recouvert par le muscle, ce qui permet de le camoufler et de donner un aspect très naturel, et le pôle inférieur de la prothèse est recouvert par la glande mammaire (les insertions inférieures du muscle pectoral ayant été libérées), ce qui permet d’obtenir un très joli galbe au niveau des quadrants inférieurs du sein et d’éviter un déplacement de l’implant à chaque contraction du pectoral.

Enfin, il faut savoir que les prothèses ont une durée de vie limitée, actuellement estimée à 10 à 15 ans. C’est une moyenne, ce qui signifie que la durée de vie pourra être beaucoup plus importante, mais parfois également moins importante. Il est souhaitable de vérifier le bon état des prothèses en effectuant des échographies tous les 2 ans à partir de la 5ème année après l’intervention. Lorsqu’une prothèse finit un jour par se rompre, il faudra programmer le changement des deux prothèses au bloc opératoire. Cette opération n’est pas urgente, car le gel de silicone qui remplit les implants est cohésif, c’est-à-dire qu’il forme un bloc et ne se dissémine pas. Un changement de prothèses est une intervention très courte avec des suites très légères, pas du tout comparable à la pose initiale d’implants mammaires.

L’augmentation mammaire par prothèses et les suites opératoires

Une augmentation mammaire doit être réalisée au moins 6 à 12 mois après la fin d’un éventuel allaitement, et il est préférable de la reporter si la patiente souhaite tomber enceinte dans les 12 à 18 mois qui suivent. Une mammographie souvent complétée d’une échographie mammaire est systématiquement réalisée dans le bilan préopératoire (sauf chez les patientes de moins de 30 ans qui n’ont aucun antécédent familial de cancer du sein).

L’augmentation mammaire par prothèses est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie générale. On recommande généralement un arrêt de travail d’une semaine. La douleur après une intervention chirurgicale est par définition subjective et donc très variable d’une personne à l’autre, mais en pratique les douleurs sont très supportables chez les patientes qui ont une petite poitrine et souhaitent une augmentation mammaire modérée, elles ressentiront simplement des douleurs à type de crampes ; par contre, les douleurs peuvent être plus importantes chez les patientes qui ont vraiment une très petite poitrine (bonnet < A) et souhaitent une augmentation importante. La conduite peut être reprise au bout d’une semaine à condition que les trajets ne soient pas trop longs, mais il est préférable de s’abstenir de porter des charges lourdes (plus de 5 kg) et d’exercer une activité physique le premier mois. Dans l’idéal, toutes les situations impliquant un mouvement de rebond des prothèses (course à pied, équitation, trampoline, saut à l’élastique, etc.) ne seront reprises qu’après 3 mois. Le résultat définitif sera obtenu 3 à 6 mois après l’intervention, en effet les prothèses sont toujours un peu hautes initialement, et redescendent légèrement en quelques mois, donnant ainsi un joli galbe très naturel aux quadrants inférieurs du sein. Enfin, l’aspect final des cicatrices ne sera pas obtenu avant 12 mois, et il conviendra de bien les protéger du soleil pendant cette période (crème solaire indice 50, y compris sous le maillot de bain).

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d'une augmentation mammaire par prothèses

Comme pour toute intervention chirurgicale, des complications sont possibles après une augmentation mammaire par prothèses, même si elles sont plutôt rares. Un hématome peut survenir (saignement dans la loge de la prothèse qui nécessite une reprise au bloc opératoire), une infection peut survenir également (nécessitant également le plus souvent une reprise au bloc opératoire), un retard de cicatrisation peut survenir chez les patientes fumeuses (au maximum en cas de réouverture de la cicatrice la prothèse peut se retrouver exposée et devra alors être retirée, et il faudra attendre plusieurs mois avant d’en reposer une autre ; c’est pour cette raison que le sevrage tabagique complet est absolument impératif deux mois avant et un mois après l’intervention), et une coque peut parfois apparaître. Après une pose de prothèses mammaires, le corps produit une capsule, qui est une membrane très fine et souple entourant l’implant. Ce phénomène est parfaitement normal, mais il arrive dans de rares cas que la capsule s’épaississe et devienne dure. Si elle n’est pas traitée, la coque peut déformer le sein et devenir douloureuse. Le principal facteur de risque de survenue d’une coque est d’avoir eu de la radiothérapie pour un cancer du sein, et le traitement nécessite dans tous les cas une reprise au bloc opératoire.

L’augmentation mammaire par lipofilling et l’augmentation mammaire composite

Le principe de l’augmentation mammaire par lipofilling est en apparence extrêmement séduisant : une augmentation naturelle, avec les propres tissus de la patiente, qui dure toute la vie, et qui permet dans le même temps de se débarrasser d’excédents graisseux disgracieux. La réalité est plus nuancée, une augmentation mammaire par lipofilling n’est en règle générale pas possible chez les patientes qui ont une très petite poitrine (bonnet < A), et elle n’est possible que si la patiente présente suffisamment de zones donneuses de graisse. Ce n’est en règle générale pas le cas chez les patientes minces. Le poids doit rester stable en postopératoire, il est donc exclu d’envisager de prendre quelques kg avant l’intervention pour les perdre ensuite (sinon la graisse injectée diminuerait considérablement de volume). Enfin, l’augmentation mammaire par lipofilling permet une augmentation d’un bonnet, rarement plus. Une patiente plutôt mince, qui a un bonnet A et qui souhaite un bonnet C n’est donc pas une candidate à cette technique. Une patiente qui n’est pas forcément en surpoids important, mais qui a des formes, qui souhaite affiner et redéfinir sa silhouette et dans le même temps augmenter sa poitrine pour passer d’un petit B à un petit C est une excellente candidate à cette technique.

Une autre utilisation du lipofilling dans l’augmentation mammaire consiste à prélever un peu de graisse qui sera réinjectée au niveau du pôle supérieur du sein pour encore mieux camoufler un implant mammaire chez une patiente extrêmement mince. On parle d’augmentation mammaire composite : prothèse + graisse.

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d'une augmentation mammaire avec lifting

Les seins tubéreux

Les seins tubéreux sont une malformation mammaire qui peut associer à divers degrés : une hypotrophie mammaire (c’est-à-dire une diminution de volume des seins), une asymétrie mammaire, une déficience au niveau des quadrants inférieurs du sein avec une ascension du sillon sous-mammaire, et un élargissement de l’aréole avec parfois une protrusion de l’aréole qui apparaît en relief par rapport au reste du sein.

Les seins tubéreux se corrigent par une pose de prothèses mammaires associée à un remodelage de la glande mammaire et une correction de l’aréole. Du lipofilling peut parfois être utilisé pour améliorer le résultat, ou dans certains cas en remplacement des prothèses si les zones donneuses de graisse sont suffisantes. Deux temps opératoires sont alors le plus souvent nécessaires, et il faut savoir qu’en cas d’asymétrie mammaire une symétrie parfaite ne pourra malheureusement jamais être obtenue.

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d'une augmentation mammaire pour seins tubéreux

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