La rhinoplastie ultrasonique est une intervention chirurgicale qui se déroule au bloc opératoire sous anesthésie générale.
Avant l’intervention je vois toujours le patient deux fois en consultation. La seconde consultation (obligatoire d’un point de vue médico-légal) est indispensable, car elle permet d’affiner la demande, de répondre aux dernières questions et de lever les dernières craintes avant l’intervention (cette consultation n’est pas payante). Une consultation avec le médecin anesthésiste est également obligatoire, ainsi que la réalisation d’un bilan sanguin complet avec notamment un bilan d’hémostase afin de vérifier la coagulation sanguine.
Par Dr Rani Makhoul
Comment se déroule une intervention de rhinoplastie ultrasonique ?
Je suis bien évidemment présent en salle d’opération pour accueillir le patient à son arrivée. Certains patients préfèrent se détendre en écoutant de la musique, d’autres préfèrent le silence pour « faire le vide », d’autres encore sont rassurés de faire le point une dernière fois avec moi en passant en revue les principales choses à corriger au niveau de leur nez. L’essentiel est de trouver le meilleur moyen pour se détendre, même si une légère appréhension est parfaitement normale !
La rhinoplastie ultrasonique a une infinité de variations possibles en fonction du nez de départ et du nez que le patient souhaite obtenir, mais les grandes lignes de l’intervention restent les mêmes, dans l’ordre :
L’exposition des différentes structures à corriger : la pointe, la bosse, la cloison nasale, etc.
La chirurgie du tiers supérieur du nez, c’est-à-dire la chirurgie osseuse : par exemple une bosse est retirée, les os sont affinés, etc.
La chirurgie de la cloison nasale : c’est à ce moment-là qu’une déviation de la cloison nasale est corrigée
La chirurgie du tiers moyen du nez
La chirurgie du tiers inférieur du nez, c’est-à-dire la chirurgie de la pointe et de la base nasale : par exemple affiner la pointe, réduire des narines trop larges, etc.
Le nez est donc opéré « de haut en bas ». A la fin de l’intervention, la petite incision au niveau de la columelle est très soigneusement suturée (avec du fil résorbable) et une attelle thermoformée est placée sur le nez. Je ne mets pas de mèches dans le nez (on en reparlera en détail un peu plus bas).
Le patient est ensuite conduit en salle de réveil avant de remonter dans sa chambre.
Quelles sont les suites opératoires d’une rhinoplastie ultrasonique ?
Un des avantages de la rhinoplastie ultrasonique par rapport à la rhinoplastie traditionnelle est qu’il y a moins d’œdème et d’ecchymoses. Il y en a néanmoins un peu (le maximum du gonflement a lieu vers le deuxième jour postopératoire et disparaît ensuite rapidement), et certaines règles doivent être respectées pour limiter leur importance : il faut dormir légèrement surélevé la première semaine (utiliser deux oreillers), appliquer le plus souvent possible des compresses d’eau froide sur les yeux, ne pas manger trop salé, éviter de pencher la tête en avant (il faut s’accroupir à la place), et bien sûr éviter toute activité physique.
Des médicaments sont prescrits : des antalgiques pour la douleur (ils sont souvent inutiles, la douleur étant en règle générale quasiment inexistante), des antibiotiques pour prévenir une infection, des corticoïdes et de la Bromélaïne (extraite à partir d’ananas) pour accélérer la disparition des œdèmes, et plusieurs sprays nasaux pour laver les fosses nasales, déboucher le nez et retrouver une respiration normale le plus rapidement possible.
Le patient est revu une semaine après l’intervention pour retirer l’attelle. Une semaine après l’intervention, l’œdème et les ecchymoses ont considérablement diminué et le patient respire déjà bien par le nez (si le goût et l’odorat ne sont pas encore revenus à la normale, cela ne saurait tarder). La reprise d’une activité professionnelle est tout à fait possible, mais si le patient souhaite que personne dans son entourage professionnel ne soit au courant qu’une intervention ait été réalisée, il est préférable d’attendre encore une petite semaine supplémentaire (soit quinze jours au total).
L’ablation de l’attelle est un moment important. La correction des défauts importants sera tout de suite visible, par exemple une bosse importante aura disparu, une pointe très tombante sera remontée. Mais attention, le nez est encore gonflé, et on est loin du résultat final : le nez est gonflé de face et va s’affiner, le profil observé n’est pas le profil définitif, et la pointe est gonflée. Dans certains cas l’œdème est légèrement asymétrique et peut donner une impression de légère déviation alors que le nez est droit, dans certains cas également un œdème important au niveau de la columelle peut faire très légèrement remonter la pointe du nez de manière temporaire. Enfin, le cerveau est habitué à l’ancien nez, et il va devoir s’habituer au nouveau nez. L’expérience montre que si la rhinoplastie a été bien effectuée, que les défauts ont été corrigés et que le résultat est parfaitement naturel, on s’habitue très vite, en quelques jours à peine !
Pour terminer, le suivi postopératoire est essentiel. Le nombre et la fréquence des visites de contrôle postopératoires peuvent varier en fonction de l’évolution (et également en fonction du lieu d’habitation du patient), au maximum des visites de contrôle (gratuites) ont lieu : à 1 semaine (systématique, pour enlever l’attelle sur le nez), à 1 mois, à 3 mois (systématique), à 6 mois, à 1 an (systématique) et à 2 ans.
Comment évolue l’œdème après une rhinoplastie ultrasonique ?
Après une rhinoplastie ultrasonique, comme après toute intervention chirurgicale, se forme de l’œdème, c’est-à-dire un gonflement des tissus. Ce gonflement va bien évidemment se résorber petit à petit, et ce n’est que lorsqu’il aura entièrement disparu que l’on pourra apprécier le résultat définitif de la rhinoplastie.
L’importance et l’évolution de l’œdème sont très variables d’un patient à l’autre, mais quelques grandes règles peuvent être décrites.
Tout d’abord, l’œdème évolue globalement en deux phases : une phase de résorption très rapide, qui se compte en jours, et qui fait qu’au bout d’une quinzaine de jours seulement le ou la patiente est tout à fait présentable sans que l’on puisse suspecter qu’une intervention chirurgicale ait eu lieu, suivie d’une phase de résorption beaucoup plus longue, qui se compte en mois, et qui fait qu’il existe par exemple une différence très nette entre l’aspect du nez un mois après l’intervention et un an après.
Plus le temps passe et plus l’œdème disparaît lentement, mais il suit grossièrement la règle des 3-6-12 : le résultat définitif au niveau du tiers supérieur du nez est obtenu à 3 mois, le résultat définitif au niveau du tiers moyen du nez est obtenu à 6 mois et le résultat définitif au niveau du tiers inférieur du nez (c’est-à-dire au niveau de la pointe) est obtenu à 12 mois. L’œdème disparaît en effet de haut en bas, et c’est au niveau de la pointe du nez que l’œdème persiste le plus longtemps et disparaît en dernier.
L’épaisseur de la peau joue un rôle important (on pourra se référer au chapitre dédié) : plus la peau est fine, moins il y a d’œdème et plus il disparaît rapidement ; plus la peau est épaisse, plus l’œdème est important et plus il disparaît lentement. C’est ainsi que l’on obtiendra le résultat quasiment définitif d’une rhinoplastie au bout de 12 mois en cas de peau plutôt fine, alors que 12 à 18 mois peuvent être nécessaires en cas de peau plus épaisse (par exemple lors des rhinoplasties ethniques). Le maître mot est patience !
Il est à noter qu’il y a plus d’œdème (et qu’il disparaît plus lentement) au cours d’une rhinoplastie secondaire qu’au cours d’une rhinoplastie primaire.
Il faut également savoir qu’il n’est pas rare d’observer des poussées d’œdème plusieurs mois après l’opération (elles persistent quelques jours avant de disparaître), et qui peuvent être favorisées par une chaleur importante, par une exposition au soleil excessive, par une activité physique intempestive, par l’apparition des règles, etc. Le gonflement peut parfois varier selon les jours mais également selon les moments de la journée.
Pour accélérer la disparition de l’œdème, il convient les premiers jours de dormir légèrement surélevé (utiliser deux oreillers), d’appliquer le plus souvent possible des compresses d’eau froide sur les yeux, de ne pas manger trop salé, d’éviter de pencher la tête en avant (il faut s’accroupir à la place), et d’éviter toute activité physique. La prise d’une corticothérapie courte (quelques jours) ainsi que de Bromélaïne (enzyme extraite à partir de la tige d’ananas) accélère la disparition des œdèmes. La Bromélaïne doit être poursuivie pendant 3 mois. Enfin, le patient doit appliquer un sparadrap spécifique sur le nez afin de comprimer légèrement l’enveloppe cutanée ce qui accélère la disparition de l’œdème. Ce sparadrap doit être porté 24 h / 24 la semaine qui suit l’ablation de l’attelle (ce qui permet de diminuer le plus possible le gonflement du nez que l’on peut parfois observer au retrait de l’attelle, je montre bien sûr au patient en consultation comment appliquer ce sparadrap sur le nez et je lui remets un schéma explicatif, le sparadrap est de couleur chair ce qui est très discret), puis toutes les nuits pendant 3 mois.
Pour terminer, il arrive parfois, en cas de peau très épaisse, malgré toutes ces mesures, que l’œdème ne disparaisse que très lentement (en particulier dans la région située juste au-dessus de la pointe du nez). On peut alors aider la résorption de l’œdème en injectant prudemment en consultation des corticoïdes retard dans le nez. Cette injection est parfois indispensable – c’est pour cela que le suivi postopératoire est essentiel – mais l’indication doit toujours être posée avec beaucoup de prudence, car ce type d’injection réalisé sur des peaux d’épaisseur moyenne peut entraîner des dépressions cutanées irréversibles.
Y a-t-il des mèches après une rhinoplastie ultrasonique ?
Lors d’une rhinoseptoplastie, la muqueuse nasale est décollée de chaque côté au niveau de la cloison nasale. Les mèches servent alors à réappliquer les muqueuses décollées, mais elles ont l’inconvénient d’obstruer complètement le nez ce qui est très désagréable, et leur retrait est très inconfortable voire douloureux.
C’est pour cette raison qu’au lieu de mettre des mèches, je suture les muqueuses décollées entre elles afin de les réappliquer (la suture est réalisée avec du fil résorbable). Il n’y a donc pas de mèches après une rhinoplastie ultrasonique.
La rhinoplastie ultrasonique est-elle douloureuse ?
La douleur est subjective, elle est très variable d’une personne à l’autre : quelle que soit l’intervention chirurgicale, certains patients auront mal en postopératoire, alors que d’autres quasiment pas.
Cela étant dit, dans l’immense majorité des cas la rhinoplastie ultrasonique est indolore. Il y a une sensation de gêne en postopératoire, liée à l’œdème et au fait que le nez soit bouché comme si on avait un gros rhume, mais il n’y a pas de douleur.
Bien sûr, des antalgiques (paracétamol) sont prescrits au cas où le patient aurait mal, mais ils sont très rarement utilisés.
Peut-on se moucher après une rhinoplastie ultrasonique ?
Lors d’une rhinoplastie ultrasonique les os du nez sont beaucoup plus stables que lors d’une rhinoplastie traditionnelle, et comme on l’a vu je réalise également des rhinoplasties structurelles qui renforcent considérablement les cartilages du nez et en particulier le soutien de la pointe du nez.
Par conséquent, le nez n’est pas fragile, et on peut se moucher après une rhinoplastie ultrasonique, bien sûr en y allant doucement.
Peut-on porter des lunettes après une rhinoplastie ultrasonique ?
Un des avantages de la rhinoplastie ultrasonique est qu’à l’issue de l’intervention les os du nez sont très stables, ce qui n’est pas toujours le cas avec les techniques traditionnelles.
On peut par conséquent sans problème porter des lunettes après une rhinoplastie ultrasonique, à condition bien entendu de rester prudent et d’éviter des lunettes excessivement lourdes et portées toute la journée.
Quelle position adopter pour dormir après une rhinoplastie ultrasonique ?
Pendant les 10 premiers jours il convient de dormir légèrement surélevé, avec deux oreillers, afin de limiter l’œdème ; il faut dormir idéalement sur le dos, il est possible de dormir sur le côté mais il faut dans l’idéal dormir sur chaque côté alternativement car on risquerait sinon d’avoir un œdème plus important d’un côté que de l’autre.
Y a-t-il des aliments à éviter après une rhinoplastie ultrasonique ?
Il faut éviter les aliments trop chauds, et trop difficiles à mâcher les premiers jours après une rhinoplastie ultrasonique. Attention, il ne faut pas manger que de la soupe, des yaourts et des compotes ! Mais il faut par exemple éviter de croquer dans une pomme. Il faut également éviter les aliments trop salés afin de limiter la formation d’œdème.
Quand peut-on reprendre une activité sportive après une rhinoplastie ultrasonique ?
La pratique d’une activité physique augmente la fréquence cardiaque et la pression artérielle sanguine, ce qui peut faire saigner mais également majorer l’œdème au niveau du nez. Pour cette raison, on recommande d’éviter une activité sportive le premier mois, et de reprendre ensuite progressivement, avec du sparadrap sur le nez lors des premières séances afin de limiter la formation d’œdème (sparadrap de couleur chair donc très discret).
La rhinoplastie structurelle renforce considérablement la structure du nez, les cartilages du nez, le soutien de la pointe, etc. Le nez est donc plus solide qu’avant, mais plus solide ne veut pas dire incassable, et il faut par conséquent rester prudent. Les sports de contact seront repris (ou non !) prudemment, après 3 mois.
Peut-on s’exposer au soleil après une rhinoplastie ultrasonique ?
Après toute intervention chirurgicale, les cicatrices doivent être protégées du soleil pendant 1 an, ce qui ne pose pas vraiment de problème pour une rhinoplastie par voie ouverte puisque la cicatrice, très courte, est au niveau de la columelle (partie du nez comprise entre les deux narines) et n’est donc pas exposée au soleil.
Par contre, une exposition au soleil importante peut majorer l’œdème au niveau du nez, ce que l’on cherche à éviter à tout prix. Il faut donc éviter le soleil la première année. Attention, on peut tout à fait se rendre en vacances dans une destination ensoleillée ! Il faudra simplement porter un chapeau, et par exemple éviter de bronzer sur la plage toute la journée.
Y a-t-il un risque de pigmentation des cernes après une rhinoplastie ultrasonique ?
Après une rhinoplastie, des ecchymoses peuvent se former autour des yeux, et si l’exposition au soleil n’est pas évitée ces ecchymoses peuvent pigmenter les cernes en particulier en cas de peau mate.
Il y a moins d’ecchymoses après une rhinoplastie ultrasonique, et donc moins de risque de pigmentation des cernes, mais il faut néanmoins rester prudent et éviter impérativement le soleil.
Dans de rares cas, des crèmes dépigmentantes pourront être utilisées.
Quelle est la meilleure période pour se faire opérer d’une rhinoplastie ultrasonique ?
Le résultat d’une rhinoplastie ultrasonique est complètement indépendant de la période à laquelle on se fait opérer. On peut donc se faire opérer toute l’année, mais les suites opératoires seront plus confortables si on évite les périodes de très fortes chaleurs. Le mois de juillet, pourtant assez chaud, est un des mois où j’opère le plus dans l’année (cela arrange les patients de se faire opérer pendant leurs congés), et à nouveau cela ne change bien sûr rien au résultat final.
Peut-on porter un masque après une rhinoplastie ultrasonique ?
On peut sans problème porter un masque après une rhinoplastie ultrasonique (ce qui a l’avantage de rendre les suites opératoires encore plus discrètes !), mais deux conditions doivent être respectées :
Il ne faut pas du tout pincer le masque au niveau de l’arête nasale.
Il faut absolument éviter les masques FFP2.
Peut-on réaliser un prélèvement nasopharyngé après une rhinoplastie ultrasonique (PCR Covid-19 ou test antigénique) ?
Un prélèvement nasopharyngé est à éviter dans les 3 mois qui suivent une rhinoseptoplastie. Pendant cette période, il conviendra de réaliser des tests salivaires (une ordonnance pourra être remise en consultation à la demande du patient).
Au-delà de 3 mois il n’y a aucun problème à réaliser un prélèvement nasopharyngé pour une PCR Covid-19 ou un test antigénique, il faudra simplement informer la personne qui réalise le prélèvement qu’une rhinoplastie a été effectuée afin qu’elle y aille doucement.
Quelles sont les complications possibles après une rhinoplastie ultrasonique ?
La rhinoplastie est une chirurgie extrêmement délicate car le nez est une structure très fragile où la moindre imperfection, le moindre dérèglement peut avoir des conséquences fâcheuses. Lorsqu’une rhinoplastie n’est pas parfaitement effectuée, de nombreuses complications peuvent survenir :
Des complications esthétiques : défauts au niveau des os du nez (trop larges, trop pincés, bosse résiduelle, ensellure), du tiers moyen du nez (déviation, V inversé), de l’axe du nez (déviation), de la pointe du nez (déviée, trop tombante, trop remontée, trop projetée, pas assez projetée, pincée ou au contraire encore trop ronde), des ailes narinaires (rétraction des ailes narinaires avec narines trop grandes et trop visibles), nez pas assez réduit, nez trop réduit, bec de corbin, etc.
Des complications fonctionnelles : altération de la respiration nasale plus ou moins importante d’un côté ou des deux côtés, qui peut être gênante lors d’une activité physique, la nuit, parfois toute la journée, etc.
Lorsqu’une rhinoplastie ultrasonique et structurelle est bien réalisée, ce type de complications ne devrait pas survenir. Par contre, en raison des aléas liés à la cicatrisation des tissus – en effet on opère des tissus vivants qui cicatrisent, et cette cicatrisation ne se déroule pas toujours de manière parfaitement prévisible, même si c’est heureusement rare – il peut arriver qu’il y ait un léger défaut au niveau du nez, qui nécessite une retouche pour être corrigé. Cette retouche est en règle générale réalisée à 1 an de l’intervention initiale, c’est une intervention très légère, très différente d’une rhinoplastie secondaire dont le but est de réparer des défauts beaucoup plus importants. Lors d’une retouche, je ne prends pas d’honoraires (le patient doit néanmoins payer le médecin anesthésiste ainsi que les frais de bloc opératoire et d’hospitalisation). J’effectue des retouches chez 3 à 4 % de mes patients. C’est peu fréquent, mais ce n’est pas rarissime, et le patient doit en être prévenu.
Certaines complications sont spécifiques aux rhinoplasties secondaires et à l’utilisation de cartilage de côte : risque d’infection majoré, risque de torsion des greffons de cartilage costal (un greffon initialement droit peut devenir de plus en plus courbe au fil des jours et des semaines qui passent ce qui déforme le nez, bien sûr tout est fait au bloc opératoire pour prévenir cela) et risque de nécrose cutanée au cours des rhinoplasties secondaires majoré chez les patients fumeurs (d’où le sevrage tabagique impératif deux mois avant et un mois après l’intervention).
Le Docteur Rani Makhoul, chirurgien esthétique à Paris, est spécialiste en chirurgie plastique, esthétique et reconstructrice. Il est inscrit à ce titre au Conseil départemental de Paris de l’Ordre des médecins sous le numéro 75/93940.
