J’ai souhaité écrire cet article pour apporter des précisions et des explications à un phénomène assez déroutant pour les patients : l’élargissement (léger) du nez de face après l’ablation d’une bosse.
Une demande très fréquente des patientes est de retirer une bosse présente sur le nez, et d’obtenir un nez petit de profil, et fin de face. Nous allons explorer les limites de cette demande, et voir qu’elle peut être possible dans certains cas particuliers, mais pas systématiquement.
La rhinoplastie ultrasonique permet d’affiner la voûte osseuse
Il existe bien sûr des cas où la voûte osseuse est large, c’est-à-dire que les os du nez sont larges. Les techniques de rhinoplastie ultrasonique permettent alors d’affiner la voûte osseuse en réalisant des ostéotomies, c’est-à-dire en coupant l’os de manière extrêmement précise afin de diminuer la largeur globale des os du nez.
Il arrive que la voûte cartilagineuse (tiers moyen du nez) soit également trop large, même si c’est plus rare. Les techniques de rhinoplastie structurelle, en modifiant la forme des cartilages triangulaires du nez, permettent d’affiner efficacement le tiers moyen.
Le nez est semblable à une pyramide
Intéressons-nous maintenant à l’ablation d’une bosse. En anatomie, le nez est souvent décrit comme une pyramide. Imaginons donc une pyramide, ce qui est facile à se représenter. Retirer une bosse sur le nez revient à retirer le sommet de la pyramide. On obtient alors une pyramide tronquée, et plus on en retire, plus la partie supérieure de la pyramide va s’élargir.
C’est exactement la même chose pour le nez : plus on retire une bosse importante, plus on creuse l’arête nasale (de profil) et plus l’arête s’élargit (de face). Bien entendu, tout un travail est réalisé pour corriger cet élargissement : on effectue des ostéotomies pour affiner la voûte osseuse, puis on reconstruit la voûte cartilagineuse (tiers moyen du nez). Cela est essentiel à la fois sur le plan esthétique, pour obtenir une arête fine avec des lignes dorsales bien dessinées, et sur le plan fonctionnel, pour préserver et/ou améliorer la respiration nasale.
Lorsque cela n’est pas correctement fait, on risque d’obtenir ce qu’on appelle un V inversé, avec un retentissement négatif à la fois esthétique et fonctionnel :
- sur le plan esthétique : la voûte osseuse n’a pas été correctement affinée et reste trop large ; la voûte cartilagineuse s’est collabée, ce qui entraîne une visibilité du bord inférieur des os du nez (d’où l’aspect en forme de V inversé)
- sur le plan fonctionnel : des problèmes respiratoires peuvent survenir en raison d’une insuffisance de la valve interne
Le problème de l’enveloppe cutanée
Remodeler la pyramide ostéo-cartilagineuse après l’ablation d’une bosse règle le problème de la structure sous-cutanée, mais pas celui de l’enveloppe cutanée. En effet, plus on retire de bosse, plus on risque de se retrouver avec un excès cutané important.
La peau possède heureusement une capacité de rétraction – de nombreux mois sont nécessaires pour obtenir la disparition totale de l’œdème et la rétraction cutanée maximale –, mais cette capacité a ses limites.
En particulier, les peaux épaisses et séborrhéiques se rétractent mal. Par conséquent, trop réduire un nez en cas de peau épaisse risque de vraiment l’élargir sur la vue de face. Pour obtenir un aspect bien défini et pas trop large de face, il faudra réduire légèrement moins le nez de profil (en retirant un peu moins de bosse et parfois en la camouflant, en comblant la racine et/ou en projetant la pointe).
Au maximum, dans les rhinoplasties ethniques, le nez est petit et plat ; il sera donc agrandi sur la vue de profil pour être affiné sur la vue de face.
Le raisonnement est d’ailleurs identique pour la pointe du nez : déprojeter la pointe (c’est-à-dire la reculer sur la vue de profil) peut entraîner un élargissement de la pointe et des narines sur la vue de face. Lorsque la peau est épaisse et que la projection de la pointe n’est pas excessive, il ne faut jamais la reculer. Il est parfois nécessaire de rétrécir les narines pour corriger ou prévenir un élargissement de la base nasale.
La vue de face est le plus souvent prioritaire
En conclusion, en cas de bosse importante et de nez fin, un élargissement (léger) du nez est inéluctable après l’ablation de la bosse, à moins éventuellement que la peau du nez ne soit très fine.
La disparition totale de l’œdème et la rétraction cutanée maximale sont des processus lents et longs, et faire preuve de patience est indispensable.
Il ne faut enfin pas oublier qu’on se voit de face, et que les autres nous voient aussi de face : c’est donc la vue de face qui, de manière générale, doit être privilégiée par rapport à la vue de profil.
Tout cela est bien sûr discuté en détail lors de la consultation préopératoire et notamment lors de la réalisation des simulations informatiques.